4. Co potřebuje zpovědník znát z psychopatologie (Petr Goldmann)

Proč mluvit o psychologii nebo dokonce přímo o psychopatologii? V této době se psychologie hlásí z mnoha stran. Někdo má pocit, že je to dobře, protože znát člověka, rozumět mu, to znamená poznat i jeho psychiku. Někdo se bude spíše obávat: není už přepsychologizováno? Možná se příliš svádí neduhy našeho světa na lidskou psychiku (a to ještě často pod názvem duše), která je slabá i všemocná, dobrá i zlá, vázaná na mozkové buňky i ohraničená pouze vesmírem. Mnoho paradoxů bude pro jednoho výzvou, pro druhého nehmatným konstruktem, nebo ohrožující silou kdovíodkud… Přesto, nebo právě proto, je třeba mluvit o psychologii. Kněz potkává mnoho lidí, často zvláštních, občas podivných, nebo v těžkých životních situacích. Zde je pole, kde mu může psycholog pomoci.

S kterými odborníky se můžeme setkat?

- psycholog je absolvent filosofické nebo pedagogické fakulty, obor psychologie; psycholog je zpravidla spíše zaměřen na normálně fungující psychiku ve složitém světě

- psychiatr je absolvent lékařské fakulty, s pozdější atestací z psychiatrie; psychiatr je zpravidla více zaměřen na psychopatologii, než na normu; v praxi se mohou psycholog a psychiatr lišit nevýrazně i velmi výrazně, a to přístupem ke klientovi i odborným slovníkem

- psychoterapeut je odborník (zpravidla psycholog či psychiatr, ale je dost výjimek), který absolvoval speciální psychoterapeutický výcvik a zabývá se psychoterapií (tedy léčbou psychologickými prostředky – většinou ve formě individuální či skupinové nebo rodinné psychoterapie)

- poradce je zpravidla psycholog (pak si většinou říká poradenský psycholog), zaměřený na některý typ poradenství (pro naše potřeby je relevantní poradenství manželské, rodinné, nebo pedagogické); poradce nemá ambice léčit, ale chce klientovi pomoci porozumět situaci a navrhnout optimální cestu k řešení.

S těmito hlavními typy odborníků, zabývajících se různým způsobem psychologií, se můžeme setkat. Já budu mluvit o psychologovi, i když mám na mysli kteréhokoli odborníka, který nám může pomoci pochopit a řešit psychologické problémy našich klientů.

Musí být psycholog věřící?

To je častá a vážná otázka. Odpověď bude záviset na tom, kvůli jakému problému jej chceme kontaktovat. Některé konzultace jasně předpokládají život z víry i orientaci v křesťanské problematice. Mnohé problémy našich klientů ale nemusí obsahovat výraznou náboženskou složku a v takovém případě nám může být užitečný kterýkoliv psycholog. Myslím, že v této otázce je ze strany duchovních mnoho zbytečných obav. Psycholog není pouťový hypnotizér, ani manipulátor lidských životů. Také naši klienti nejsou bezbranné děti. Pokud budou mít pocit, že psycholog jim nabízí nepřijatelnou cestu, mohou ji odmítnout a psychologa opustit. Zde se ovšem objevuje problém nestejnoměrné nabídky psychologických služeb velkých měst a venkova.

Jaký je rozdíl mezi knězem a psychologem?

Rozdíl není jen ve formálním vzdělání, i když i to mnoho napovídá. Tak jako psycholog není zpovědníkem pro nevěřící, tak není kněz psychologem pro křesťany. Kompetence obou jsou rozdílné: kněz pomáhá ve správné orientaci a životu z víry, psycholog pomáhá klientovi ve vytvoření zralých vztahů k sobě i ke světu. Jsou jistě i situace, kdy se hranice mezi oběma profesemi stírá. Někdy je to v pořádku, jindy to přináší potíže či určité problémy. Nebezpečí vzniku pocitu omnipotence nalézáme v obou skupinách.

Především je ale kněz vůči věřícímu v jiné roli, než psycholog. Lze to přirovnat k situaci člověka, který má kamaráda v krizi. Mohu kamarádovi pomáhat ze všech lidských sil, ale nemohu za situaci převzít profesionální zodpovědnost. Role kamaráda je většinou neslučitelná s rolí psychologa, i když se jí v mnohém podobá. Proto také psycholog nemůže poskytnout svému kamarádovi profesionální psychologickou pomoc, má-li zůstat kamarádem. Jen kamarád může poskytnout lidskou podporu v autentickém vztahu. Jsou situace, ve kterých nemůžeme své role střídat, nebo zaměňovat. Podobný problém vzniká v situaci, která si žádá pomoc duchovní i psychologickou. Má-li si kněz zachovat svoji jasně rozpoznatelnou roli (a jsem přesvědčen, že má), nemůže se občas stávat psychologem, od kterého klient očekává jiný typ profesionálního přístupu i osobní angažovanosti.

V čem je pomoc psychologická odlišná od duchovní?

Psycholog pomáhá řešit vnitřní překážky a nezralosti, které klientovi brání ve zralém přijetí života s jeho obdarováním i nároky. Překážkami, které v tom klientovi brání, mohou být např. osobní psychická zranění, nenaplněné potřeby, neschopnost přijmout realitu zralým způsobem, vztahová patologie, závislost v širokém smyslu. Z hlediska duchovního je důležité, že psycholog může pomoci klientovi uskutečnit osobní svobodnou volbu tam, kde klient má uskutečnit svá rozhodnutí víry.

V praxi to znamená, že psycholog může pomáhat v životní krizi klientovi, jehož schopnost přijmout sebe samého je narušena. Psycholog může pomoci v úpravě vztahů, jejichž bludný kruh ztěžuje klientovi narovnání vztahu s bližními i s Bohem. Důležité je psychologovo místo v rozpoznání či v rozlišení duševní patologie.

Jak se spolu domluvíme?

Když řeknu, že česky, tak je to jen částečná pravda. Někdy vznikají obavy, že slovník psychologa a duchovního se může míjet. Je to pravda tehdy, když oba cítí vůči sobě předsudky, nebo úzkostná očekávání. Slovník obou může být opravdu hodně odlišný.

U kněží přichází v úvahu snad jen změna kvantity – tedy, zda slovník duchovního je více či méně civilní, respektující náboženskou zkušenost kontaktovaného psychologa. U psychologa kromě obdobné kvantity ještě může přicházet v úvahu kvalita slovníku, odrážející psychologovu odbornou orientaci. Zde je třeba neobávat se požádat o zjednodušení, zcivilnění slovníku tak, abychom si navzájem dobře porozuměli. Nejen slova jako duše, vina, svoboda, zodpovědnost, ale i psychopat, hysterie a iluze mohou mít značně jiný význam pro kněze a pro psychologa.

Kdy může být vhodné, aby duchovní kontaktovat psychologa?

Některé problémové oblasti mohou, či dokonce mají být důvodem ke kontaktování psychologa. Zaprvé to jsou vážnější osobní problémy klienta v jeho individuálním vývoji: může to být třeba

· životní krize, ať již její důvody a projevy jsou či nejsou běžně pochopitelné, se kterou si klient neví rady a která závažným způsobem zasahuje do jeho života

· trvalá osobnostní, povahová zvláštnost, která klientovi či jeho okolí sužuje život

· problémy v přijetí své role (rozvedení, bezdětní, matka nenadšená mateřstvím…)

· problematika sexuální orientace či deviace, přijetí a řešení života s ní

· problémy s přijetím obtíží života, které mohou vyústit v sebevražedné úvahy či tendence

Dále to mohou být vztahové patologie, ve kterých klient žije, které spoluvytváří a které mu zároveň znemožňují zralé vztahy k sobě, okolí i Bohu:
· neschopnost vymanit se z dětských vazeb na své rodiče
· neschopnost spoluvytvářet odpovědný partnerský vztah
· neschopnost spoluvytvářet rodičovské vztahy
· problémy v prožívání vztahu s vlastními dětmi
· závislosti v širokém významu: od závislostí na droze, alkoholu, přes závislost na činnosti, která klienta ohrožuje (práce, hazardní hra) až po nezralou závislost na partnerském vztahu (neschopnost ukončit vztah, žárlivost)

· nezralé vztahy klienta k duchovnímu (erotický vztah, nezrale submisivní vztah, aktivně či pasivně manipulující vztah)

Zatřetí je tu problematika spojená s psychopatologií a jejími hranicemi.

Zde se jedná o fenomény na hranici, jindy již jasně za hranicí normy. Mohou to být příznaky, které v určité formě a intenzitě známe každý z nás, ale u klienta jsou natolik vystupňovány, že jej subjektivně, nebo objektivně výrazně omezují. Takovým příznakům klient velmi obtížně vzdoruje a často není schopen žít svůj život plně křesťansky. Nadto je naplněn nepříjemnými pocity, které chorobný příznak vyvolává, ale i vystupňovanými obavami: copak je možné, aby Bůh měl v mé bídě o mne pozitivní zájem? O některých těchto příznacích se zde zmíním.

Úzkost všichni dobře známe v jejích nejrůznějších formách i projevech. Patří k našemu životu a v určité míře je i žádoucí. Můžeme říci, že máme-li úzkosti příliš, žije se nám špatně, máme-li jí málo, žije se špatně s námi. Úzkost má svoji vymezující a regulující funkci. Někteří lidé jsou však úzkostí nepřiměřeně zatíženi. Nedokáží vnímat s přirozeným nadhledem detaily života; naopak o ně stále škobrtají s přesvědčením, že každá nevyřešená drobnost je maximálně závažnou překážkou na cestě. V praxi může být naší pomůckou pro odlišení klientovy patologické úzkosti jeho neustupující pocit viny i tam, kde si můžeme být rozumně jisti, že vina není. Jiným rozlišujícím znakem bývá neschopnost skutečného přijetí odpuštění, nebo další a další zpovědi v téže, již vyřešené, věci.

Deprese jako smutek, je známá všem. Je to výhoda i nevýhoda v kontaktu s depresivním klientem. Výhoda proto, že většina z nás má alespoň epizodickou osobní zkušenost pocitu skleslosti, poraženectví či odzbrojujícího smutku. Můžeme se vcítit do klientova stavu a tak jej lépe pochopit. Zde je ale také nevýhoda osobní zkušenosti: deprese, kterou známe, měla svoji příčinu a přiměřenou dynamiku. Pokud mluvíme o depresi jako o psychopatologickém fenoménu, pak je nutné poněkud poopravit vlastní zkušenost či představu. Deprese jako nemoc může, ale nemusí mít jasnou adekvátní příčinu, její hloubka i délka přesahuje naši běžnou představu o přiměřené reakci. Deprese není odklonitelná činností, natož naším humorem. Má výrazný vliv na život klienta: ten není schopen prožívat běžné radosti (až v depresi nám dojde, že náš život byl naplněn nejen starostmi, ale i radostmi, které nyní nejsme schopni prožít). Není schopen prožívat plně své vztahy – v lepším případě v nich trpně přežívá, to včetně vztahu k Bohu. Klient není schopen činit závažnější rozhodnutí. Někdy není klient schopen ani běžného denního provozu, nebo se jen s největšími obtížemi podrobí svému dennímu pracovnímu programu, ale bez rezervy zredukuje vše, co není naprosto nezbytné. Protože depresemi trpí nejvíc ženy ve středním a starším věku, je jasné, že v tom případě budou zahlceny výčitkami svědomí, co vše doma nestihly a jak selhaly v mateřské roli. To vše stvrzeno naprostou neschopností vnímat Boží blízkost, ztrátou spontánního pozitivního náboženského prožitku.

Mánie může vypadat jako opak deprese: činorodost, spontánnost, veselá nálada (někdy ovšem dynamicky naštvaná), mnoho nápadů i sil. Někdy může vypadat jako stav zamilovanosti, nebo prvotního nadšení konvertity. To, že jde o stav patologický, nám napovídá snížená potřeba spánku a jídla, nepřiměřený optimismus, ať se děje cokoli (někdy ale naštvaná snaha napravovat svět), neobvyklé navazování známostí partnerských či občanských (např. zcela samozřejmě prožívaná touha seznámit se hned teď o půlnoci s panem kardinálem). Časté je přesvědčení o vlastní bezchybnosti, neomylnosti, schopnosti reformovat církev a svět. Plány reforem jsou většinou na první pohled plytké a nereálné. Klient je schopen extenzivní, nikoliv intenzivní snahy o uskutečnění svých plánů.

Nutkavé myšlenky (= obsedantní myšlenky = obsese) jsou takové myšlenky, které se proti vůli vtírají do vědomí klienta. Jsou ve své podstatě velmi nepříjemné, protože jejich obsah bývá neslučitelný s naším hodnotovým systémem. Abychom si nutkavé myšlenky lépe představili, vzpomeňme si, jak se nám někdy vtírá mnoho hodin do vědomí třeba nějaká stokrát obehraná melodie, nebo obava, zda jsme skutečně zamkli byt, a to i v situacích, kdy se nám to vůbec nehodí. Tato obsese všedního dne sama za nějakou dobu pomine. Náš obsedantní klient se však své vtíravé myšlenky nemůže zbavit buď celé dny, nebo se obsese pravidelně dostavují v určité situaci. Objevují se obavy, abych nespáchal hřích, zločin, trapnost, aby se nestalo něco zlého mým blízkým, nebo třeba sexuální vtíravé myšlenky v sakrálních místech. Jinak dobře fungující rada, aby klient myslel na Boha, nebo na nic, zde nepomáhá.

Nutkavé chování (= kompulsivní = kompulse) je ze stejného psychopatolo- gického základu. Kompulse jsou vyjádřeným chováním na podkladě nutkavých myšlenek. V občanské formě známe kompulse všichni z dětství: když se stačím pomodlit XY, tak odvrátím nebezpečí xy. Kompulsivní rituál snižuje úzkost, ovšem pouze dočasně. My se můžeme setkat s klientem, který se chová v kostele nepřiměřeně (nestačí pokleknout jednou, ale je nutné třikrát), nebo zcela nevhodně (má tendenci vykřiknout v tichu bohoslužby něco urážlivého). Rozlišením nám může být klientova obava, aby kompulsivní výzvě nepodlehl a úzkostné prožívání viny za své vtíravé myšlenky.

Psychóza je povšechné označení pro závažné duševní onemocnění, které výrazně zasahuje do psychické integrity člověka. Někdy se jedná o stav velmi nápadný, jindy je rozlišení od normy obtížnější. Z psychóz nás kromě deprese a mánie zajímají schizofrenie a paranoidní poruchy.

Schizofrenie je soubor velmi vážných duševních poruch. U schizofrenie se poměrně často stává, že jakoby otevírají klientům pro ně neobvyklý transcendentální prostor, ačkoliv pro něj v dosavadním životě neměli místo. Na druhou stranu je třeba vědět, že tato transcendence bývá velmi obecná, ne vždy náboženská, výjimečně křesťanská. Některé schizofrenie se projevují nenápadně, jakoby úbytkem životních aktivit, stažením se do sebe, oploštěním emočního a sociálního života. V kněžské praxi se nečekaně můžeme spíše setkat s takovým typem schizofrenií, které jsou provázeny nápadnými příznaky.

K těm patří především halucinace (falešný vjem) a bludy (falešné přesvědčení, hrubě neadekvátní závěry neodpovídající skutečnosti). K halucinacím mohou patřit různé zvuky, ale především hlasy, které klient slyší a o jejichž existenci je nevývratně přesvědčen. Tyto hlasy mohou komentovat klientovo myšlení, nebo jednání („…teď klečí…teď se modlí…jde do kostela…“). Hlasy mohou nabádat a přikazovat. Rozlišující pro nás je, že hlasy nejsou téměř nikdy vnímány jako příjemné, a téměř nikdy nepřikazují nic skutečně křesťanského. Pokud je lze vykládat nábožensky, pak jen na obecné rovině náboženskosti.

Bludy jsou nevývratná přesvědčení, týkající se např. klientova významu ve světě, jeho zvláštních schopností, posvátného původu či poslání. Neadekvátnost takových přesvědčení je patrná na první pohled.

Intoxikace a poškození mozku se mohou projevovat zrakovými halucinacemi. Halucinace lidí jsou neobvyklé, halucinace pozitivně prožívaného náboženského obsahu jsou krajně neobvyklé.

Zde se již dostáváme na pomezí duševní poruchy a poruch osobnosti.

Hysterické poruchy se projevují extenzivní emotivitou (s nízkou schopností intenzivních emočních reakcí), stálým pocitem nenaplněnosti, nudy a touhy po zážitcích. Někdy máme pocit, že pro klienta je lepší nepříjemný zážitek, než žádný. Častá je snaha manipulovat svým okolím ať již aktivně, nebo pasivně (nemocí, bezmocí). U hysterické osobnosti se lze výjimečně setkat s tak živou představivostí, že klient může být subjektivně přesvědčen, že zažil něco, co ve skutečnosti nezažil. Nemusí (ale může) jít o vědomou lež. Rozlišující od psychické nemoci je pro nás emoční doprovod: ten bývá proti psychotické halucinaci neoploštělý, ale naopak plný, někdy až nápadně extenzivní. Skoro nikdy nenalézáme u hysterických poruch sluchové halucinace, ale pouze zrakové.
Je třeba se zmínit o klientech, ohrožených sebevraždou.

Sebevražedné myšlenky mohou být součástí některých psychických poruch (deprese, schizofrenie). Mohou se však také objevovat v období osobních krizí – častější jsou při vývojových krizích mládí a stáří (dva vrcholy sebevražednosti). Nebezpečí sebevraždy je v životních situacích, které klient prožívá jako debaklové: ztráta důležitého vztahu, ztráta životního ukotvení, ztráta životního smyslu, ztráta naděje. Přitěžující okolností je alkoholová či drogová závislost, osamělý život bez reálných a dostupných vztahů.

Ve srovnání s muži prožívají ženy často citlivěji svá životní zklamání a osamění, nejspíš proto u nich dochází k sebevražednému jednání častěji. Samotnou sebevraždu však dokonají častěji muži. Je třeba upozornit, že to neznamená, že by ženy své úmysly jen předstíraly. Muž, jako tvor agresivnější, volí razantnější způsoby smrti, a proto bývá úspěšnější. Nesklouzněme k zavádějícímu termínu demonstrativní sebevražda, jímž poučený laik v dobré víře často bagatelizuje něčí sebevražedné chování, ale především klienta jako takového. Čím jsem starší, tím méně nalézám u sebevrahů pouze vědomou manipulaci s okolím, které má být potrestáno a vystrašeno klientovým sebevražedným pokusem. Sebevražda je nejčastěji projevem zoufalství, životní rezignace, nebo voláním o pomoc. Kněz se může setkat s klientem, který o sebevraždě, jako možném řešení, mluví. Zde neplatí, že pes, který štěká, nekouše. Je třeba brát klientova slova vážně, spojit se s odborníkem. Většinou nemohou pomoci dobře míněná slova náboženské útěchy, která mají svoji velkou váhou v situaci běžných životních bilancí. Výzvy typu: „…vzmužte se, hlavu vzhru…život jste si nedal, nemůžete si jej vzít…byl by to smrtelný hřích…“ nemohou nijak pomoci. Ty všechny si klient sám promítá a promýšlí. Naopak nás jen dostanou do role toho, ke kterému klient nemůže mít důvěru, protože je jasné, že nechápeme vážnost jeho situace.

Co je v našich silách v kontaktu s problémovým klientem?

Pokusit se o empatický postoj, tedy o pochopení klienta a jeho situace. Někdy nám může pomoci vlastní zkušenost, jindy bude naopak překážkou v tom, abychom vůči klientovi nezaujali příliš protektivní, nebo naopak odmítavý postoj. Zpravidla však naše osobní zkušenost s naší lidskou bídou a slabostí v přijetí klienta pomáhá.

Oprostěme se od bagatelizujících označení – nejen těch, která vyslovíme, ale především našich vnitřních odsudků, předsudků a hotových názorů. V běžné výbavě laika jsou slova jako hysterka, homosexuál, nebo demonstrační sebevražda výrazem devalvujícího a především zavádějícího pohledu na lidi kolem nás.

Zkusme pochopit, co od nás klient očekává. Někdy je to jasné zadání, jindy cítíme, že za sděleným je cosi jiného, jindy budeme zcela jistě tápat. I když bude v dané situaci jasné, že zadání není pro kněze, ale pro psychologa, nestaňme se pouhými technickými distributory. Naplnit roli obvodního lékaře lze moudře, důstojně a pro klienta pozitivně, stejně jako se stát výhybkářem, který ke svému vlaku nemusí zaujmout lidský postoj.

Neměli bychom být sami, nebo z druhé strany – měli bychom vědět o kontaktech a žít ve vztazích. Přímo nám mohou pomoci tehdy, kdy jednání s klientem je obtížné. Můžeme také získat důležité informace, abychom v dobré víře více nepoškodili, než pomohli. Ve vztazích získáváme také zpětnou vazbu jednak o nás samých – o našem chování, možných i nemožných projevech. Zpětnou vazbu získáváme také o našem životě, můžeme-li jej konfrontovat s životem jiných lidí. Důležité je setkávat se s lidmi v různých životních rolích, v různém vývojovém stádiu. A konečně také skrze vztahy dobíjíme baterie – bereme povzbuzení a sílu pro vztahy problémové.

Dejme si pozor na učitelský syndrom, který se projevuje jako prožívaná, nebo někdy více hraná, subjektivní jistota, že věci rozumím a mám ji ve svých rukou. Tento neduh hrozí zvláště v profesích, u nichž klienti očekávají setkání s expertem, o jehož závěrech se nediskutuje. To je zpočátku výhodou (vzpomeňme na mladá léta), ale později nás to může uzavřít v omezeném prostoru, jehož omezení si ani neuvědomujeme. Učitelský syndrom se objevuje stejně často u učitelů, psychologů i duchovních.

K naší empatii by měla být přidružena i asertivita, tedy schopnost zdravého prosazení svých oprávněných potřeb. Nejen, že je-li kněz na roztrhání, měl by si stanovit hranici roztrhatelnosti, aby vůbec mohl být užitečný svému omezenému stádečku (na neomezené nebudeme mít nikdy čas ani energii). Měl by být také připraven některé typy vztahů odmítnout, případně je předat kolegovi či jinému odborníkovi („…v našem vztahu se necítím tak /dobře/, abych vám byl schopen skutečně pomoci…“). V situacích, kdy se setká s psychotickým klientem, je třeba projevit účast i odstup zároveň („…vím, že vy to takto vnímáte, ale moje osobní zkušenost je jiná…vidím i jiné vysvětlení…jinou cestu…“).

Na závěr jen připomenu, že ačkoli jsme věřící, tak při kontaktu s jiným křesťanem v nouzi nemusí stačit náboženský slovník. Existují situace, kdy jej klient bude vnímat jako neautentický, jako snahu schovat své obavy, rozpaky, nechuť. Uvažujme občas o tom, co je naše maska, co je naše role a co jsme skutečně my sami.

PhDr Petr Goldmann je klinickým psychologem v Psychiatrické léčebně v Praze - Bohnicích.